Referencias:
http://cirugiaendoscopicasinhuella.comSer hombre de época. Los hombres de rara
eminencia dependen de la época en que viven. No todos
tuvieron la que merecían y muchos que la tuvieron no
aceptaron disfrutarla. Algunos fueron dignos de mejor
época, pues no todo lo bueno triunfa siempre. Las cosas
tienen su tiempo, incluso las eminencias dependen del
gusto de la época. Pero la sabiduría lleva ventaja: es eterna,
y si éste no es su tiempo lo serán otros muchos.[14]
BALTAZAR GRACIAN (1601-1658)
MC Ramiro Jesús Sandoval
Al leer el título de este capítulo, quizás muchas personas se preguntarán qué tienen que ver las cuestiones éticas con una técnica quirúrgica, sin embargo, este tipo de procedimientos, al estar relacionado con seres humanos implica cuestiones más allá de las técnicas mismas; es por eso que en este capítulo se pretende ubicar el ethos de la cirugía sin huella. Es conveniente comenzar aclarando a qué nos referimos cuando hablamos de ethos. Se sabe que en su origen más arcaico ethos significó “morada” o “guarida” de los animales, y que sólo más tarde, por extensión, se referirá al ámbito humano, conservando, de algún modo, ese primigenio sentido de “lugar de resguardo”, de refugio o protección, de “espacio” vital seguro, al cubierto de la “intemperie” y en el cual se acostumbra “habitar”.[1]
Podemos interpretar entonces que el ethos se convierte en un “lugar” de “seguridad” existencial; también está relacionado con hábito o costumbre y se describe como un espacio temporal del hombre. El ethos nos deja ver de cierta manera que es para el hombre una “manera o forma de ser” exclusiva y diferenciada de cada uno, generada por cada cual; lo que define una actividad permanente, una creación constante y también una recreación, es una condición relativa del hombre, es su ser en relación con los otros, también en la forma de recibir de otros y de sí mismo, además de la de dar a otros y a sí mismo [2]. Estos conceptos ubican al ethos de la cirugía sin huella como una concepción artística, creativa, diferenciada, en la que un ser humano en su búsqueda de dar a otros, produce el mínimo daño a las estructuras anatómicas del cuerpo. La cirugía sin huella determina un nuevo “carácter” de cirugía que no es espontánea, es la culminación de una búsqueda, del afán de un Agente de la cura en producir menos agravios somáticos, menos gastos, menos molestias posoperatorias, menos días de estancia hospitalaria, menos huella del enfrentamiento de un ser humano con su enfermedad que en su histórica resolución exigía el precio de una huella permanente que en algunos casos era vergonzante y en otros muestra de orgullo por haber vencido a la enfermedad. Éste es el dilema ético que tendrá que enfrentar la cirugía sin huella, pues habrá quien se decida por un procedimiento que no le haga recordar una enfermedad o quien prefiera la “seguridad” de procedimientos quirúrgicos ya reconocidos sin importarle las cicatrices que dejen, o habrá a quien le dé enteramente lo mismo y deje la decisión en manos del agente de la cura.
En este capítulo se describe el proceso de un juego de dilemas que enfrentan dos personas que juegan diferentes roles, sin dejar de ser personas, de la relación que existe entre el trinomio paciente, agente de la cura y la tecnología para resolver un padecimiento determinado a través de un procedimiento quirúrgico “sin huella”.
RELACIÓN CON EL PACIENTE
Entendemos esta relación como un marco o situación en que se producen procesos de comunicación e interacción entre dos o más personas, este proceso ha acompañado a la relación agente de la cura–paciente a lo largo de la historia de la humanidad.
Existen diferentes niveles en los que esta relación se establece, el primero de ellos se da cuando un paciente se percibe sano y llega a ver en “otro” una enfermedad que él potencialmente podría padecer; en este proceso patológico observa el sufrimiento del “otro”. Es este momento al que particularmente brinda una especial atención: qué es lo que siente, qué es lo que le prescriben, qué consecuencias le trae, quién lo está atendiendo y qué características posee el lugar en el que es atendido. Estos elementos son parámetros que habitualmente se anteponen al estar frente a una enfermedad ajena, estableciendo con ello un mecanismo defensivo que permitirá ser la referencia inmediata en el eventual caso de estar en la situación de enfermo o de tener a algún ser querido en esta condición.
El segundo nivel se desencadena ante la sospecha de una enfermedad, en esta circunstancia la persona que se sospecha enferma invierte un tiempo especulando si su organismo será capaz de hacer lo que los médicos saben científicamente y los pacientes saben por sentido común; esto es, que el cuerpo humano tiende a autolimitar un buen número de enfermedades y que muchas de ellas sólo son trastornos pasajeros, casi siempre consecuencia del estilo de vida. Sin embargo, en estos momentos la persona también pone en funcionamiento otra serie de mecanismos psicológicos para aliviar la angustia, que en general se les conoce como mecanismos de defensa. Cotidianamente estas defensas actúan de manera más o menos consciente, reduciendo tensiones y resolviendo conflictos. Además, la persona aquejada por la enfermedad, puede hacer uso de sus conocimientos sobre el tema y, finalmente, con frecuencia en nuestra sociedad, se observa mucho la comunicación y el manejo de un “conocimiento popular” adquirido porque un familiar o allegado le ha comentado o él ha preguntado. En el caso de que su cuerpo no responda y tenga la necesidad de buscar un agente de la cura que le ayude a resolver su problema, la persona pasará de inmediato al siguiente nivel.
La inminencia de la enfermedad marca el tercer nivel, en esta condición el paciente se ve presionado y en ocasiones obligado a tomar decisiones para atender un problema de salud evidente, enfrentando además algo que resulta inevitable como es el miedo, definido éste como una reacción emocional natural ante amenazas reales o imaginarias que tiene la función de preparar fisiológicamente al organismo para una posible huída. La reacción de defensa ante la sensación de peligro inminente también puede provocar en algunas ocasiones una respuesta de inmovilización. El miedo es sinónimo, además, de temor y debe distinguirse de la fobia, que es un miedo específico, desproporcionado, irracional y aprendido, que conlleva respuestas motoras de evitación. Algunos estímulos o situaciones producen miedo innato o incondicionado, pero la mayoría de nuestros miedos se aprenden a lo largo de la historia individual. En la literatura psicológica el miedo aparece frecuentemente como equivalente a la ansiedad.
No es raro que en ocasiones la persona puede experimentar dolor. Este es un proceso que con mucha frecuencia genera miedo y produce un desgaste en las personas que puede ser devastador, sin perder de vista que cada individuo tiene diferente tolerancia al dolor. Es en circunstancias como las que hemos relatado en las que probablemente la relación entre las personas adquiere su mayor expresión; por un lado, el paciente ve en el agente de la cura un potencial de respuesta a sus agobiantes dudas, incertidumbres y temores sobre el comportamiento de una enfermedad, por el otro, está la dimensión mística que le imprime a estos casos y que generalmente se acompaña de un pensamiento religioso.
Es conveniente en este punto hacer un alto en el análisis de la relación agente de la cura-individuo enfermo y considerar el componente espiritual en el proceso de salud-enfermedad, pues el miedo a “dejar de ser”, como dice Sartre (1990) en su obra “el ser y la nada” es el abismo en el que la enfermedad lo sitúa y que, a su vez, conduce a la persona a recuperar, construir o consolidar su contacto espiritual. A continuación se describirán tres enfoques de la espiritualidad, el espiritualismo psicológico, el metafísico y el ético. El espiritualismo psicológico afirma la existencia del alma espiritual, constituyendo el espíritu, el origen y principio explicativo de los fenómenos psíquicos. Estos últimos serían manifestaciones de unas determinadas facultades y, como tales, irreductibles a cualquier explicación fisiológica. El espiritualismo metafísico señala que la materia y el espíritu constituyen las dos materias de lo real, pero el espíritu es el principio último conformador de todo lo que existe, fuente de unidad y de energía. Para el espiritualismo ético el espíritu, en su actividad creadora, es el único generador de todo valor. De aquí que el origen y fundamentación de la ética se produce aparte de principios causales, bien de orden físico, social o de carácter histórico; en esta orientación en general, los valores están dotados de un carácter absoluto y son básicamente intemporales.
Los elementos espirituales con los que las personas enfrentaban inicialmente a la enfermedad, como la medicina sacerdotal primitiva “mágica” [1] tan vigente en nuestros tiempos como hace tres mil años, marcan uno de los extremos que actualmente enfrentamos; el otro extremo son los avances científicos y tecnológicos de nuestra época, ya que estos mismos permiten que el paciente, en muchos de los casos, obtenga una gran cantidad de información sobre su padecimiento, ya sea por vía de las referencias indirectas de otras personas, que ya lo han padecido o porque en esta época “navegar en la red” le permite encontrar información vasta sobre un tema; ambas formas de recibir información, con mucha frecuencia, generan más incertidumbre y miedo o un sobrado concepto de “conocimiento” sobre el tema, que puede poner en duda o cuestionar el saber profesional del agente de la cura.
Esto nos lleva de la mano al cuarto nivel; siempre que un sujeto ve amenazada su vida o la de un ser querido, se hacen presentes gran cantidad de sensaciones, que pueden ir desde los signos y síntomas clásicos de las enfermedades, hasta las espirituales descritas en el nivel anterior; estas últimas han representado una dificultad para los agentes de la cura, ya que la capacidad para identificarlos y sobre todo atenderlos se ha ido reduciendo con el correr del tiempo, alejándonos cada vez más del espíritu de las personas, a cambio de estar más cercanos a su cuerpo, hoy incluso hasta el nivel molecular. Sin pretender que esto sea una justificación, es un hecho que en los últimos cien años los conocimientos médicos y paralelos a la medicina han crecido de tal manera que no existe actualmente una currícula médica que los pueda contener a todos, y mucho menos que pueda garantizar su aprendizaje y dominio. Este fenómeno ha dejado gradual y progresivamente los conceptos humanísticos en un segundo plano y fuera de nuestra responsabilidad profesional, delegando a otras disciplinas, en el mejor de los casos, la atención de lo que no podemos identificar objetivamente. La relevancia actual de temas relacionados con la ética o el humanismo no se deben precisamente a su auge, por el contrario, se dan por una crisis generalizada de valores, que no es exclusiva de la medicina como profesión. Sin embargo, hoy día es primordial para el agente de la cura, independientemente de su especialidad, conocer algunas variables de la dimensión social y psicológica tanto como el comportamiento biológico de los seres humanos, empezando por él mismo; el no hacerlo provoca actitudes de rechazo o indolencia que los pacientes interpretan con mucha frecuencia como falta de ética y un ejercicio deshumanizado de la profesión.
El quinto nivel es una situación a la que los psicólogos están más familiarizados, “la negación de la enfermedad”, vista como un mecanismo de defensa derivado de la desesperación, la desconfianza a la persona que lo diagnostica, a la esperanza del “error humano” y, finalmente, “al por qué a mí que soy bueno” derivado de una fe religiosa. Esta negación es enfrentada con relativa frecuencia con la frialdad y contundencia de la “evidencia médica”, esto no quiere decir que seríamos más humanos si le mentimos a la persona enferma o a sus familiares y con esto matizamos su dolor, lo que realmente espera este sujeto es un trato sabio, digno, prudente y sobre todo afectuoso y solidario, no sólo con su enfermedad sino también con su ser espiritual. Cuando un agente de la cura diagnostica una enfermedad grave debe poner especial cuidado en cómo lo informa al paciente y a sus familiares, y las posibilidades que la medicina en ese momento le puede ofrecer o, si es el caso, cuáles son las alternativas para paliar su enfermedad y proporcionarle una mejor calidad de vida a cambio de la imposibilidad de la cura.
LOS DIFERENTES MOMENTOS DE LA MEDICINA
La manera en que han enfrentado el ser humano y la medicina estos niveles en el proceso de la enfermedad, tiene un devenir histórico, que se podría dividir en los últimos tres mil años en cuatro grandes momentos: el primero sería el de la medicina sacerdotal, primitiva, “mágica” [1] que como ya señalamos, sigue vigente. El segundo sería la medicina hipocrática, sustentada “en una mirada racional del hombre” [2], medicina de la cual, por fortuna, aún se encuentran vigentes algunos de sus preceptos. El tercero sería la medicina medieval, “autoritaria y especulativa” [3] de la que, por desgracia, a la fecha los pacientes nos hacen ver que existen algunos vestigios, al sentir una imposición terapéutica con el argumento de que “es por su propio bien”, o peor aún, “el que sabe aquí soy yo”. Finalmente, el cuarto momento, corresponde a la medicina científica, “objetiva” [4], sustentada en la evidencia y saturada por una gran cantidad de nuevos conocimientos y tecnologías. “La ciencia, a pesar del gran impacto que ejerce en nuestras vidas en forma práctica sigue siendo, en general, algo inaccesible para la mayoría de las personas” [5], a veces percibimos que “la ciencia ha invadido nuestro estilo de vida, nuestro cuerpo, nuestro lenguaje y nuestras religiones, pero no el plano intelectual”.
La mayoría de las personas “no entiende los principios científicos y tecnológicos, ni está interesada en entenderlos” [1], sólo cuando los seres humanos se ven favorecidos por estos avances hacen un reconocimiento de ellos y bendicen, según sea el caso, el contar con ellos. Actualmente la mayoría de las personas tiene dificultad para entender o malentienden el vivir en una época de transición epidemiológica, en la que, aparentemente, quedaron atrás las muertes relacionadas a la ignorancia o a limitaciones de la ciencia médica, y no percibimos que sólo las hemos cambiado del sitio que ocupaban en la estadística hace cuarenta o cincuenta años. Definitivamente, se ha trastocado la morbimortalidad a escala internacional, exacerbando las enfermedades producto de nuestro estilo de vida, en que los accidentes, las enfermedades cardiovasculares, la diabetes mellitus, el cáncer y el SIDA, entre otras, son en apariencia los enemigos a vencer. Esta visión, además, es exacerbada por el impacto espectacular y benéfico que la ciencia y la tecnología modernas tienen sobre ellas, lo que ha provocado perder de vista la magnificación de las sociopatías y psicopatías que están matizando considerablemente el sufrimiento y la insatisfacción de los seres humanos, y que causan tantos estragos en la sociedad como algunas enfermedades biológicas; habría que llamar a dimensionar de manera justa y equitativa toda esta evolución, que junto con el hombre ha tenido la medicina aprovechando de manera racional los grandes avances, pero atendiendo, a su vez, los grandes rezagos y retrocesos de la humanidad.
EL JUEGO DE ROLES
No se debe olvidar que la enfermedad no es sólo responsabilidad de los agentes de la cura y que esta responsabilidad debe compartirse con el paciente. Esta responsabilidad compartida consolidará cada vez más la relación “personal” entre el agente de la cura y el paciente, sobre todo en esta época en la que todo parece ser responsabilidad de uno solo; se debe revivir y afianzar el reconocimiento social que los pacientes, históricamente le han dado al médico al permitirle explorarlos, rebasando en ocasiones el límite del pudor, el dolor y la dignidad corporal, y qué decir del tema que nos ocupa, la cirugía, proceso invasivo que tanto respeto y temor provocan en el paciente, por el riesgo que implica. Además, agregaríamos el interrogatorio que en muchas ocasiones implica respuestas que han permanecido como “secretos” o “cuestiones personales” inconfesables hasta a los allegados más íntimos. Tal vez estos elementos sean determinantes para los pacientes al enfrentar una enfermedad o la de un ser querido, y tener que tomar la decisión de ir a ver a “su” médico o el ir a ver a “un” médico.
La opción de ver a “su” médico o al que le fue recomendado, recae fundamentalmente en la “confianza” que el paciente deposita en él, como producto de un proceso de relación, encuentro e interacciones profesionales y personales con un gran componente de respeto y afecto, versus la decisión de ir a ver a “un” médico a quien no conoce o contactó por una guía telefónica o por “la red”, o por ser el más cercano en el momento de requerirlo. Ambas circunstancias son las que históricamente ha enfrentado el ser humano, y dada la importancia que tiene enfrentar una enfermedad, la decisión casi siempre se inclina por una relación afectiva que le pueda “garantizar” una mejor alternativa terapéutica sea cual sea (la fe en el agente de la cura). Esta misma dificultad puede ser “vivida” por un profesional de la cura “médico” al enfrentar una enfermedad, voy a citar un fragmento de “El médico enfermo, análisis sociológico del conflicto de roles” de Omar G. Ponce de León; “El médico(a) es selectivo respecto del tipo de personal sanitario que le atiende. Tal vez porque así mantiene un control sobre su enfermedad y su cuerpo. Además, es una forma de conservar una cierta confidencialidad respecto a su enfermedad para evitar que otras personas se enteren de su padecimiento”6. Como se puede observar, el comportamiento de un agente de la cura enfermo además de hacer frente a los elementos humanos personales, tiene que oponerse a las condiciones que su rol profesional le impone; de esta cita se pueden resaltar algunos elementos que parecen determinantes para elegir a un profesional de la cura, independientemente de si se juega el rol de “persona enferma” o el de “persona agente de la cura” enfermo, estos elementos pueden ser el tipo de enfermedad, el conocimiento de un profesional de “confianza”7, la etapa de la enfermedad, la intensidad de la misma, la capacidad del profesional que la pueda atender, el costo que la atención representa, si se cuenta con un servicio médico asistencial o de seguro de gastos médicos mayores y, finalmente, el sitio geográfico en el que se encuentra. Una vez tomada la decisión del “enfermo” el siguiente paso será el “cómo un agente de la cura puede abordar esta decisión”. Hemos de resaltar que si la opción terapéutica es del orden quirúrgico, su manejo deberá ser mucho más cuidadoso; para atender a esta solicitud de servicio, la medicina cuenta actualmente con varios modelos de atención médica que describiremos brevemente.
MODELOS DE ATENCIÓN MÉDICA
Iniciaremos con el modelo paternalista, la característica principal de este modelo es ser determinante, en él la información está dirigida por el médico, esto es, el médico decide la extensión y profundidad de la información, y en casos extremos no da ninguna; tampoco se permite la discusión ni el cuestionamiento, pues supone que el paciente no tiene elementos de “conocimiento” para poder hacerlo. La autonomía del paciente sólo consiste en asentir, toda vez que las decisiones ya están tomadas y el agente de la cura es un guardián todopoderoso del compor¬tamiento de su enfermedad. En este modelo vemos como la persona enferma queda reducida a objeto de estudio y de tratamiento [8].
El siguiente es el modelo informativo, conocido como el modelo del consumidor. Aquí el agente de la cura no determina, el que toma todas las decisiones es el paciente; además, el agente se encarga de brindar información amplia, relevante y detallada, independientemente de si la persona la comprende o no. Se llega al detalle de los precios de atención, las opciones de los sitios de atención con sus consabidas diferencias en costos y “calidad” de atención, dada la infraestructura que posea; aquí no sólo se permite la discusión, ésta es llevada como una negociación, en la que el demandante del servicio elige alguna de las ofertas que se le ofrecen según sus posibilidades, en este caso la oferta supone la persistencia del mismo médico tratante y la efectividad terapéutica. Como se puede observar, en este modelo la autonomía del paciente es absoluta, pero relacionada principalmente con sus posibilidades, ya que si en la oferta terapéutica existe un método vanguardista, pero costoso como la cirugía laparoscópica, el paciente limitará su decisión a su capacidad económica. En este modelo el agente de la cura actúa como científico/técnico experto, esto último sobre todo cuando se trata de un procedimiento quirúrgico.
Otro es el modelo deliberativo, en que el agente de la cura participa en la deliberación, considerando los pro y los contra de la decisión del paciente antes de tomarla: la información es amplia, detallada, muy explicativa y se enfoca a dilucidar y persuadir sobre los valores. El problema central en el abordaje de los valores es el de su jerarquización, ya que continuamente el hombre debe preferir (lo que supone dejar todo lo demás); pero clasificar valores supone advertir que unos valen mas que otros. Por una parte, es fácil reconocer que a todo valor se le opone un antivalor (bien-mal, salud–enfermedad), a esto se le llama bipolaridad.
Nadie duda que entre el valor y el antivalor hay que elegir el primero; pero ¿cómo determinar la dignidad y jerarquía de éstos cuando se toma una decisión? Para Scheler, los criterios son: duración, divisibilidad, fundamentación y profundidad de la satisfacción; además, por lo general suelen jerarquizarse ascendentemente de la manera siguiente: técnicos o útiles, vitales, estéticos, intelectuales, éticos y trascendentes. Esta teoría puede ser útil en la aplicación de este modelo, este mismo esquema enfoca la discusión y revisión del caso a través de un debate moral, que ayuda y apoya a desarrollar en el paciente una autonomía inexistente y el agente de la cura actúa como un maestro o un amigo.
Uno más sería el modelo interpretativo del latín interpretatio, explicación, traducción; esto se refiere a que con frecuencia los médicos utilizamos un lenguaje altamente técnico y terminológico que con frecuencia el paciente no sólo no entiende, sino le da una interpretación errónea, si no somos lo suficientemente claros, no podremos conducir a un enfermo a tomar una determinación que le sea conveniente. Este modelo, como los anteriores, también brinda información relevante, amplia, detallada y sobre todo interpretativa de conceptos y valores no reconocidos por el paciente; aquí la autonomía del paciente es asistida y el agente de la cura actúa como un consultor consejero.
Analizando estos modelos surge la inquietud de plantear uno que pueda extraer lo mejor de cada uno, pero antes valdría la pena hacer referencia al consentimiento informado dadas las repercusiones que puede traer su desconocimiento o mala práctica y a la importancia que ha tomado en nuestra época. [7]
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Está establecido que el consentimiento informado se ha convertido en una forma de operar en la práctica profesional relacionada con la enfermedad. Existe una idea de autonomía moral del paciente, vinculada de manera directa al Derecho, de la cual, en México y el mundo, existe una amplia jurisprudencia que protege los derechos del paciente, esto sin duda es una visión histórico-social del consentimiento informado. Para darnos una idea más clara nos referiremos a los dos extremos de esta situación, primero destacaremos en el extremo más antiguo algunos elementos del Código del Rey Hammurabi (1700 a.C.), código que marca el deber ser del agente de la cura a través de las sanciones aplicadas a éste en el caso de un mal resultado en la terapéutica quirúrgica aplicada. Este código contiene 282 leyes, de las cuales 20 están relacionadas a la práctica médica y sus resultados (de la 206 a la 226). Haremos la misma selección que aparece en NOTAS SOBRE LA IGNORANCIA DEL MÉDICO Y OTROS ENSAYOS del Maestro Ruy Pérez Tamayo.
•215. Si un médico ha realizado una operación en un señor con una lanceta de bronce y le ha salvado la vida, o si ha abierto la cavidad ocular de un señor con una lanceta de bronce y ha salvado el ojo del señor, recibirá diez shekeles de plata.
•216. Si era un miembro del pueblo, recibirá cinco shekeles.
•217. Si era un esclavo de un señor, el dueño del esclavo le dará al médico dos shekeles de plata.
•218. Si un médico ha realizado una operación grande en un señor con una lanceta de broce y ha provocado la muerte del señor, o si ha abierto la cavidad ocular de un señor con una lanceta de bronce y ha destruido el ojo del señor, se le cortará la mano.
•219. Si un médico ha realizado una operación en un esclavo con una lanceta de bronce y le ha causado la muerte tendrá que reponer el esclavo.
Después de esta descripción, la historia de la atención a la enfermedad ha pasado por la ética médica clásica, derivada de la ética griega clásica y la ética hipocrática, que también son analizadas y descritas ampliamente en la obra de Pérez Tamayo. El otro extremo que marca nuestra época es la bioética, disciplina “moderna” que cuenta con apenas treinta años (Simón Barrio Cantalejo, 1999) y que nace a partir de una disertación entre la ética y la investigación en los avances científicos y tecnológicos de nuestra era. Los principios de este término fueron el resultado de cuatro años de trabajo de la National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research creada en 1974 por el gobierno norteamericano, esta comisión publicó en 1978 el llamado Informe Belmont, que puede resumirse en tres contenidos normativos [10].
•a) Debes considerar que todos los individuos son seres autónomos mientras no se demuestre lo contrario
•
•b) Debes respetar los criterios, juicios, determinaciones y decisiones de los individuos autónomos, mientras no perjudiquen a otros
•
•c) Debes proteger del daño a los individuos no autónomos, lo cual puede exigir hacer caso omiso de sus criterios, juicios, determinaciones y decisiones.
La tradición médica a lo largo de la historia siempre ha buscado tratar a las personas de una manera ética, no sólo respetando sus decisiones y protegiéndolas del daño, sino también haciendo un esfuerzo por asegurar su bienestar. Finalmente, el consentimiento informado en nuestra época viene a ser el resultado de la incorporación y transformación de los postulados de la tradición del beneficio, por los de la tradición política de la justicia, de manera que si se considera esta mediación será fácil comprender el porqué a escala mundial existe una gran preocupación por el consentimiento informado.
Como muestra de que actualmente nos regimos por modelos de derechos y obligaciones, se presenta la carta de derechos del paciente, postulada por la Asociación Americana de Hospitales.
Carta de derechos del paciente *[10]
Asociación Americana de Hospitales
1.El paciente tiene derecho a una atención considerada y respetuosa.
2.El paciente tiene derecho a obtener de su médico la información completa disponible sobre su diagnóstico, tratamiento y pronóstico, en términos que sea razonable considerar como comprensibles por el paciente. Cuando no sea médicamente aconsejable dar al paciente tal información, ésta deberá ser proporcionada en su lugar a alguna persona adecuada. El paciente tiene derecho a conocer el nombre del médico responsable de la coordinación de su asistencia.
3.El paciente tiene derecho a recibir de su médico la información necesaria para otorgar el consentimiento informado antes del inicio de cualquier prueba o terapéutica. Excepto en caso de urgencia esta información para el consentimiento informado debe incluir, pero no tiene por qué hallarse limitada a ello, la prueba específica o tratamiento, los riesgos significativos desde el punto de vista médico que conlleva y la probable duración de la incapacidad. Cuando existen diferentes alternativas médicas para la asistencia o tratamiento, o el paciente solicita información sobre las mismas, el paciente tiene derecho a tal información. El paciente tiene también el derecho a conocer el nombre de la persona responsable de las pruebas o tratamientos.
4.El paciente tiene derecho a rechazar el tratamiento en los límites permitidos por la ley, y a ser informado sobre las consecuencias médicas de su acción.
5.El paciente tiene el derecho a que se respete su privacidad en todo lo relacionado con su propio programa de asistencia médica. El análisis del caso, la consulta, la exploración y el tratamiento son confidenciales y deben ser efectuados discretamente. Aquellos no relacionados directamente en su asistencia deben tener permiso del paciente para estar presentes.
6.El paciente tiene el derecho a esperar que toda la información y los protocolos sobre su asistencia sean considerados confidenciales.
7.El paciente tiene derecho a esperar que, en la medida de sus posibilidades, cada hospital dé una respuesta razonable a la petición de servicios por parte de un paciente. El hospital debe proporcionar evaluación, servicio y traslado, según lo aconseje la urgencia del caso. Cuando sea médicamente posible, un paciente puede ser trasladado a otro centro, pero tras haber recibido completa información y explicaciones sobre las necesidades y alternativas de tal traslado. La institución a la cual se va a trasladar al paciente, debe primero haber aceptado el traslado.
8.El paciente tiene derecho a obtener información sobre cualquier relación del hospital con otros centros asistenciales e instituciones educacionales, en todo lo que esté relacionado con su asistencia. El paciente tiene derecho de obtener información sobre la existencia de cualquier relación profesional, con su nombre entre los individuos que le están tratando.
*Aprobada el 6 de febrero de 1973.Tomada de Gracia (1989a; 174-6).
Actualmente es el médico el que debe estar perfectamente informado de todos los elementos jurídicos y éticos que giran alrededor de la asistencia médica, ya que en ésta se establecen, en su mayoría, las obligaciones y algunos derechos. Otro elemento que sin duda matiza la práctica de todo sujeto profesional y no sólo del área de la salud es el modelo de las competencias profesionales.
CONCLUSIÓN
Se puede decir que actualmente el ejercicio de la medicina se rige de manera predominante bajo la posibilidad de dos modelos “ideales”, el primero es el de los derechos y obligaciones, el segundo bajo los preceptos del carácter y la virtud. El de los derechos y obligaciones se puede resumir de la manera siguiente: derechos del paciente: saber amplia y detalladamente qué es lo que tiene, saber cuál es la oferta terapéutica que existe para su problema de salud y cuál es la que mejor aplica en su caso, sus consecuencias y riesgos, y obtener una segunda o tercera opinión sobre su caso. Sobre las obligaciones que tiene el agente de la cura destacan: informar amplia, detallada y verazmente sobre lo que el enfermo tiene, mostrar toda la gama de posibilidades que ofrece la ciencia y la tecnología médicas y cuál está indicada en su caso, buscando siempre la limitación de los riesgos y canalizar, si es el caso, con algún colega de mayor o igual experiencia en el caso.
En cuanto al modelo sustentado en el carácter y la virtud, el carácter comprende un conjunto de rasgos propios y diferenciadores de un sujeto o grupo, equivalente a una distintividad puramente psíquica de una criatura racional; ser una persona es el fundamento para desarrollar un carácter. Tradicionalmente se dice que existen dos categorías de éste, el primario o innato y el adquirido. El primero está definido por los rasgos hereditarios, principalmente físicos o estrechamente ligados a aspectos orgánicos (temperamento). Los adquiridos son rasgos logrados por el individuo a lo largo de su desarrollo, influencias de la historia personal y las ambientales. A menudo se emplean los términos, temperamento, carácter y personalidad como sinónimos, aunque en general se considera el carácter como un componente de la personalidad. Frente a la pretensión de que el carácter no es modificable, hay que afirmar que la acción educadora modifica la incidencia de los factores caracteriales sobre los comportamientos de la personas. Es más, algunos autores opinan que el carácter de una persona es siempre el producto de una educación (formal o no) reflejo de la sociedad en la que vive. Cabe destacar aquí el largo y permanente proceso educativo al que es “sometido” el médico y en general todos los profesionales agentes de la cura. El carácter se va moldeando como un todo, a partir de las disposiciones genéticas, y a través de las experiencias básicas; y en este caso profesionalizantes, por las que el sujeto va pasando a lo largo de su desarrollo evolutivo. El otro elemento de este modelo es la virtud, la cual está constituida por los principios, fundamentos y normas de la moral aplicados a cada profesión (deontología profesional), este modelo se ocupa de determinar el conjunto de responsabilidades éticas y morales que forman la conciencia moral del profesional, que surgen en relación con el ejercicio de la profesión, especialmente la médica, por la amplia repercusión y trascendencia social que ésta tiene.
El modelo del carácter y la virtud plantea cuatro abordajes simultáneos: El trato personal, el trato al enfermo, el trato a la enfermedad y el trato terapéutico. Para el abordaje del trato personal, el agente de la cura debe conocer y dominar el nombre y apellido del paciente para no llamarlo por un número o clasificarlo con la enfermedad que padece, saber detalladamente su ocupación y conocer, aunque sea de manera breve, su historia de vida; estos elementos son altamente significativos en la vida de toda persona. Sobre el trato al enfermo, el médico deberá generar su “confianza”, respetar su pudor, conocer y respetar su temor, respetar su ignorancia y su saber, respetar su concepto de calidad de vida y respetar su dignidad personal y familiar. Del trato a la enfermedad, deberá dominar el conocimiento médico que le compete, la habilidad y la destreza en los procedimientos diagnósticos, informar con amplitud, claridad, veracidad y oportunidad, orientar sobre las posibilidades terapéuticas, sus alcances, limitaciones y complicaciones en relación con la calidad de vida esperada y, finalmente, del trato terapéutico, particularmente se hará énfasis en éste ya que es el tema que nos ocupa, al hablar de cirugía sin huella nos referimos a un tema que muy pocos médicos conocen, y prácticamente sólo el autor de este libro y sus colaboradores dominan, precisamente la finalidad de esta obra es dar a conocer a la comunidad médica de cirujanos que se han especializado en la cirugía laparoscópica, particularmente para aquellos que han tenido la inquietud de hacerla cada vez menos invasiva: En esta obra se pueden encontrar las bondades y dificultades que este procedimiento enfrenta. Al abordar los elementos con los que debe contar cualquier agente de la cura para aplicar un conocimiento, es indispensable dominar la habilidad y la destreza terapéutica en este caso quirúrgica o según el caso, respetar las decisiones del paciente, en este caso particular habrá pacientes para los que una cirugía sin huella no sea la mejor elección o simplemente no lo sea, y si él insiste en ella, deberemos tener la capacidad de persuasión para convencerlo del inconveniente de su decisión, así como en el caso contrario, cuando el paciente siente temor ante lo innovador del procedimiento y se resiste a aceptarlo, a pesar de ser una excelente opción para su padecimiento y para él, seguramente estas resistencias se dieron en los inicios de la cirugía laparoscópica, hace 17 años y aún actualmente algunos de estos procedimientos siguen siendo controvertidos, y aplicados de manera incipiente en algunas partes del mundo.
Otro elemento es la competencia para atender con habilidad, destreza y oportunidad los efectos secundarios y las complicaciones que se puedan dar, según sea el caso y siempre limitar el daño. Actualmente, la práctica médica y los agentes de la cura están sometidos a una gran cantidad de procedimientos que certifican la calidad y capacidad de los profesionales especializados para ejercitar determinados procedimientos, que encierran un grado de dificultad particular, como es el caso de la cirugía laparoscópica. Estos procedimientos buscan limitar el daño a los pacientes y enfrentarlos a profesionales carentes de un ethos profesional y que en su afán de practicar procedimientos innovadores pongan en riesgo la vida de los pacientes.
Finalmente, al poner en juego un ethos entre dos personas que persiguen diferentes fines, y en el que está de por medio un procedimiento de las características de la cirugía sin huella. Es indispensable reflexionar sobre todos aquellos elementos que interactuan en el ser humano al enfrentar una enfermedad, independientemente el rol que se juega, y no permitir que las decisiones de ambas partes rebasen las capacidades y autonomía de cada uno.
REFERENCIAS
1. Davies, Paul, Dios y la nueva física. 2ª Edición, Salvat, México, 1983, pp. 1-85
2. González, Juliana, El Ethos, destino del hombre. 1ª Edición. Universidad Nacional Autónoma de México, Facultad de Filosofía y Letras, Fondo de Cultura Económica, México, 1996, pp. 15-22, 93-98, 61-69
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4. Pérez Tamayo, Ruy. Ciencia, ética y sociedad. 1ª Edición, El Colegio Nacional, 1991, pp. 53, 105, 123, 137
5. Penchasnky, Jaime. El consultorio por dentro. Editorial Hemisferio, Argentina, 1956, pp. 83-90
6. Ponce de León, Omar G. El médico enfermo, Análisis sociológico del conflicto de roles. Ed. Centro de Investigaciones Sociológicas, Madrid, España y Universidad Autónoma del Estado de Morelos, México, 1997. Pp. 23-45, 59-73, 87-126, 157-193
7. Zuckerman, Conrado, La vida de los médicos en México, ideas y costumbres en una profesión. Ediciones Minerva, S. de R. L., México, 1945, cap. Médicos escritores, p. 205
8. Jaspers, Karl, La práctica médica en la era tecnológica., 1ª Edición, Editorial Gedisa, Barcelona, 1988, cap. La idea del médico, p.9; Médico y paciente, p. 27; El médico en la era técnica, p. 57; La filosofía, p. 79; Conclusión de lo que el médico sería capaz, p. 84
9. Pérez Tamayo, Ruy, Notas sobre la ignorancia médica y otros ensayos. 1ª Edición. El Colegio Nacional; 1991, pp. 237-239
10. Simón, Pablo, El consentimiento informado. 1ª Edición, Editorial Triacastela, Madrid, 2000, pp. 25, 29, 40, 69, 72, 92, 98, 182, 183. cap. Historia del consentimiento informado, pp. 25, 29, 40
11. Gracián, Baltazar, El Arte de la prudencia, oráculo manual. 1ª reimpresión, Editorial Planeta Mexicana, S.A. de C.V., 1996, pp. 12
12. Ortiz Quezada, Federico, Diagnóstico la medicina y el hombre en el mundo moderno, México, Federico Ortíz Quezada y Editorial Everest Mexicana, S.A.; 1987, Cap. Cirugía, p. 87; Nueva medicina, nueva ética, p. 123; Medicina y magia en el mundo moderno, p. 137
13. Palencia, Ceferino Oyarazabal. El médico transcurso histórico, México, Ceferino Palencia Oyarazabal y Editorial Everest Mexicana, S.A., 1983, Cap. Nacimiento del médico, p. 7; El dios, el mito, el hombre, p. 29; Empirismo, p. 51, Experimentación vs. Superstición, p. 139
14. Ortiz Quezada, Federico, Reflexiones: ciencia médica y derechos humanos. 1ª Edición, Editorial Némesis, S.A. de C.V., 1993.
15. O´Donnell, Thomas J., Ética médica. Editorial Razón y Fe, S.A., Madrid, 1965, cap. Aspectos morales de la mutilación.
