10 mm – 5 mm – 2 mm – 1.6 mm
Objetivos :
- disminuir el trauma parietal,
- disminuir el dolor postoperatorio,
- acortar la internación,
- mejorar el confort de los pacientes,
- mejorar el resultado cosmético.
Indicaciones
Este abordaje teóricamente está indicado en todas las colecistectomías electivas.
En la práctica, está indicada en :
- pacientes delgados ;
- vesículas sin signos inflamatorios.
Contraindicaciones
- obesidad ;
- colecistitis ;
- adherencias.
Ventajas:
- disminuye el dolor al tener incisiones más pequeñas (no demostrado estadísticamente) ;
- mejora los resultados cosméticos (incisiones = 1.6mm 1.6mm 2mm 10mm o un total de 15.2mm) ;
- retorno más rápido a las actividades habituales al no tener daño muscular.
Desventajas:
- costo elevado del instrumental ;
- fragilidad del instrumental, en especial los instrumentos flexibles de 1.6 y 2 mm, que deben orientarse en forma perfecta.
- Dificultades en la disección por la flexibilidad del instrumental ;
- Imagen de relativa mala calidad del micro-laparoscopio, debido a que la transmisión del mismo se realiza por fibras ópticas y no a través de lentes ópticos, a lo cual se suma la menor luminosidad que ofrece el acuscopio.
- Mayor tiempo operatorio.
Colocación de los trócares - Principios
Colocados cerca unos de otros, los troacres se introducen bajo visión directa orientados hacia la vesícula.
Trocar óptico A
Tamaño: 10 mm
Sitio: Ombligo
Instrumentos:
Óptico: laparoscopio
Operadores: clips, pinza bipolar, bolsa de extracción
Trocar operador B
Tamaño: 2 mm
Sitio: Unión del tercio superior y medio de la línea xifo-umbilical, a un través de dedo de la línea media.
Instrumentos : tijeras con cauterio, cánula de aspiración-irrigación, óptica durante la aplicación de clips.
Separadores
Trocares C y D
Tamaño: 1.6 mm
Sitio: lateral derecho y subcostal derecho
Instrumentos: separador (ayudante), separador y pinza de prensión (cirujano)
Instrumental
Laparoscópios
Para realizar este procedimiento se necesitan dos laparoscopios.
Casi toda la disección se realiza utilizando la óptica de 10mm, 0º. Habitualmente se utiliza una cámara de 3 chips con una fuente de luz de xenón o halogenada. La óptica de 10 mm ofrece una mejor visión del conducto cístico y de la arteria durante la disección.
La óptica de 2 mm (o micro-laparoscopio) ofrece una reducida cantidad de luz en comparación con el laparoscopio convencional. Por ello, el micro-laparoscopio sólo es utilizado para la aplicación de los clips y la introducción de la vesícula dentro de la bolsa de extracción.
Los mini-trocares son de 1.7 a 3.2 mm de diámetro, útiles para la introducción de instrumental de 1.6 a 3 mm de diámetro.
Micro-instrumentos 1.6mm
- pinza atraumática;
- pinza de prensión dentada;
- cánula de aspiración-irrigación;
- disector;
- tijeras;
Micro-instrumentos 2mm
- pinza atraumática;
- pinza de prensión dentada;
- gancho;
- tijera descartable;
- tijera reusable;
- trocar descartable;
- laparoscopio específico: transmisión de imagen por fibra óptica (a diferencia de las ópticas con lentes).
Instrumentos de 10mm
- laparoscopio con cámara de 3 chips y fuente de luz fría;
- bolsa de extracción;
- clipadora (5 or 10 mm).
Exploración
Objetivo:
- para confirmar la operabilidad con micro-instrumental (2 mm) ;
- para descartar colecistitis aguda y adherencias importantes
