Fin del procedimiento

Extracción


La vesícula se coloca dentro de una bolsa de extracción y se exterioriza a través de la incisión umbilical.
El uso de una bolsa de extracción tiene dos ventajas:
- reduce el riesgo de contaminación de la incisión umbilical por bilis o cálculos en caso de ruptura de la vesícula durante las maniobras de extracción,
- reduce el riesgo de implante parietal en casos de cáncer de vesícula no sospechado.
La incisión umbilical puede ser ampliada según necesidad.

Irrigación y lavado



En casos de derrame biliar durante el procedimiento, puede realizarse un lavado del hipocondrio derecho.
Cualquier cálculo que haya caído durante el procedimiento debe ser buscado y extraído. Estos cálculos pueden ser el origen de complicaciones tempranas o tardías (abscesos y fístulas crónicas).

Drenaje


Bajo condiciones normales en cirugía electiva, el drenaje postoperatorio no está indicado en la colecistectomía laparoscópica o abierta (Mutter, 1999).
De utilizarse, el drenaje debe ser aspirativo y retirarse tempranamente. De hecho, el drenaje prolongado luego de una colecistectomía a cielo abierto, incrementó la morbilidad cuando éste fue dejado por más de 48 horas (Hoffmann, 1985; Playforth, 1985; Monson, 1986).

Cierre


Al final del procedimiento, se evacúa el neumoperitoneo luego de controlar que los sitios de los trocares no sangren y que éstos sean retirados. El cierre de la aponeurosis está indicado cuando la incisión es > = 10 mm.
La piel se cierra según la preferencia del cirujano usando:
- clips;
- puntos separados;
- steristrips;
- pegamento quirúrgico;
- sutura intradérmica (recomendado).

Disección del lecho vesicular

Tracción hacia abajo



La disección de la vesícula se realiza prograsivamente utilizando el electrocauterio con el gancho o la tijera. Se realiza una tracción constante del bacinete vesicular hacia abajo, permitiendo una buena exposición en este tiempo operatorio.


Conducto biliar accesorio


La disección del lecho vesicular debe realizarse cuidadosamente, a fin de permitir la identificación de cualquier conducto biliar accesorio que drene desde el hígado directamente hacia la vesícula. Cualquier conducto accesorio identificado durante la disección del lecho vesicular debe ser clipado.

Lesiones de la Via biliar principal (VBP)

Opciones terapéuticas


El reconocimiento e identificación intraoperatoria de una lesión de la VBP (sea bajo visión directa o por colangiografía), habitualmente obliga la conversión a laparotomía.
En contados casos, el tratamiento de ciertas lesiones puede llevarse a cabo por vía laparoscópica. En función del tipo de lesión encontrada, las opciones terapéuticas son (Gigot, 1997):
- sutura directa sin drenaje;
- sutura directa sobre un tubo en T;
- anastomosis hepático-yeyunal en Y de Roux.

Peligros I - Variación I


Clipado lateral de la VBP

Peligros I - Variación II


Desinserción traumática de la unión cístico-coledociana

Peligros I - Variación III


Efecto de tienda de la VBP

Peligros II - Variación I


Lesión instrumental de la VBP durante la disección del triángulo de Calot.

Peligros II - Variación II


Lesión instrumental de la VBP durante la colecistectomía.

Peligros II - Variación III


Lesión térmica de la VBP.

Peligros II - Variación IV


Lesión de un conducto hepático derecho anómalo.

Clipado y división

Estructuras anatómicas


Todas las estructuras anatómicas importantes deben ser identificadas antes de clipar o de seccionar el conducto cístico, a fin de evitar una lesión en otra estructura vital de esta región.

Colocación de clips


Se introduce una clipadora de 5 o 10 mm a través del trocar lateral izquierdo (B), permitiendo la colocación de tres clips en el conducto cístico y tres clips en la arteria homónima:
- 2 clips se colocan del lado de la VBP,
- 1 clip se coloca del lado de la vesícula.
Antes de su sección, debe confirmarse que tanto la arteria como el conducto cístico están completamente obliterados por los clips.

División del conducto cístico


El conducto cístico se divide bajo visión directa.

División de la arteria cística


La arteria cística se divide bajo visión directa.

Colangiografía intraoperatoria ( CIO )- Técnica

Indicaciones


La colangiografía intraoperatoria (CIO) está indicada cuando se sospecha una litiasis en la VBP.
Es utilizada:
- para determinar la ubicación, tamaño y número de los cálculos,
- para evaluar la anatomía intra y extrahepática de la vía biliar, variaciones anatómicas y calibre de la VBP.

Incisión del cístico


La colangiografía se realiza a través de una incisión hemicircunferencial en la cara anterior del conducto cístico. Esta “cisticotomía” se lleva a cabo aproximadamente a 1 cm de la unión cístico-coledociana, a fin de evitar dificultades en la introducción del catéter debidas a una válvula o plicatura del cístico. Debe identificarse el borde derecho de la VBP.

Posición de la mesa de operaciones


Se corrige la posición de Trendelenburg invertido y rotación izquierda de la mesa de operaciones, imprimiéndole ahora una ligera rotación derecha para desplazar la VBP hacia delante.

Colangiografía - Introducción del cateter


El catéter de colangiografía se introduce dentro de la cisticotomía a través de un introductor rígido, ya sea en forma percutánea o bien a través del trocar subcostal derecho. Se lo introduce de 1 a 3 cm dentro del cístico y se lo fija con un clip o un clamp.

Colangiografía - Control de fugas


Se inyecta azul de metileno diluido a través del catéter para asegurarse de que no existen fugas de líquido.

Colangiografía - Las tres etapas


La colangiografía debe realizarse en tres etapas:
1. Se inyectan escasos milímetros de contraste diluido en la vía biliar bajo control radioscópico. Una colangiografía estática puede detectar cálculos en la VBP.
2. La inyección de contraste continúa hasta obtener una colangiografía completa, confirmándolo con una segunda radiografía. La posición de Trendelenburg puede facilitar la opacificación de la vía biliar intrahepática.
3. El pasaje del contraste al duodeno a baja presión debe confirmarse con una tercera radiografía.

Colangiografia - Remoción del cateter


El catéter de colangiografía se retira y el cístico se cierra con un clip.

Resultados


Se sospecha la presencia de cálculos en la VBP cuando la radiografía muestra:
- defectos radiolúcidos;
- una imagen en medialuna que bloquea el contraste;
- dilatación de la vía biliar;
- ausencia de pasaje del material de contraste hacia el duodeno.
La decisión de realizar una exploración transcística de la VBP o una coledocotomía, estará basada en el análisis de la ubicación del cálculo y en la morfología de los conductos biliares.

Disección del triángulo de Calot

Estructuras anatómicas


El objetivo de este tiempo operatorio consiste en la individualización de los elementos biliares y vasculares que conforman el triángulo de Calot. Este tiempo operatorio se realiza con 2 pinzas de 5 mm introducidas vía trocar C y D, una tijera o un gancho de 5 mm conectado(s) al bisturí eléctrico introducido vía trocar B y una óptica de 10 mm introducida vía trocar A.

Disección anatómica














La disección del triángulo de Calot tiene como objetivo la identificación fehaciente del conducto cístico y de la arteria cística. La disección comienza en contacto con la vesícula, en la unión del bacinete y el canal cístico. Las láminas peritoneales posteriores y anteriores se seccionan sucesivamente. La esqueletización de los elementos del pedículo cístico ahora puede comenzar, pudiendo ser laboriosa en caso de inflamación del ganglio de Mascagni.

Disección del conducto cístico


El conducto cístico se diseca de entrada, acercándose paso a paso desde el bacinete o infundíbulo vesicular. El peritoneo peri-vesicular se incide. Se identifica el conducto cístico y se lo diseca entre 5 y 10 mm desde el bacinete hacia el colédoco a fin de permitir la colocación de los clips con márgenes de seguridad. Debe tenerse cuidado en no continuar la disección hacia la izquierda más allá de lo necesario, ya que se corre el riesgo de lesionar el colédoco.

Disección de la arteria cística


La arteria cística se encuentra por arriba del conducto cístico. Una disección extensa hacia la izquierda puede conducirnos a disecar la rama derecha de la arteria hepática. La arteria cística puede disecarse de entrada o bien luego de seccionar el canal cístico. Debe liberarse del contacto con la vesícula. En algunos casos puede ser doble.

Discriminación del conducto cístico y de la Via biliar principal


Si se ejerce una tracción exagerada, la parte media del colédoco puede angularse y ser llevada hacia la derecha. Este desplazamiento puede provocar:
- una confusión con el conducto cístico y por consecuencia la aplicación de clips sobre el colédoco,
- un efecto de “tienda de campaña” y la colocación de clips sobre la cara lateral del colédoco.

Exposición

Separación del Higado


Habitualmente, la vesícula está cubierta por le hígado derecho casi en su totalidad. La exposición de la región operatoria requiere que ésta sea separada hacia arriba para exponer la región subhepática.
En caso de adherencias el acceso a esta región puede resultar difícil.
La operación comienza con la introducción del laparoscopio de 10 mm en el trocar umbilical (vía A).

Separación de la vesícula


Una pinza de prensión se introduce por el trocar epigástrico (vía D) para tomar el fondo de la vesícula y traccionarla hacia la cabeza y hacia el hombro derecho.
Una pinza de prensión (vía C) se coloca en el bacinete, separando la vesícula lateralmente y hacia abajo.
Esta maniobra puede facilitarse colocando al paciente en posición proclive y con una ligera rotación hacia la izquierda.

Liberación de adherencias


Las adherencias, sean espontáneas, inflamatorias o postoperatorias, limitan el acceso y la movilidad de esta región.
Las adherencias colecisto-duodenales o cólicas son liberadas cuando están presentes.

Exploración

Estructuras anatómicas


1. Hígado
2. Vesícula biliar
3. Ligamento redondo
4. Estómago
5. Duodeno
6. Colon transverso
La intervención comienza con la realización del neumoperitoneo.
Acto seguido, se realiza una rápida exploración de la cavidad abdominal que permite identificar los diferentes reparos anatómicos de la región, antes de comenzar con la disección.

Realización del Neumoperitoneo


Se recomienta realizar el neumoperitoneo a cielo abierto “open-laparoscopy” debido al riesgo de lesión vascular o digestiva que puede provocar la introducción a ciegas de la aguja de Veress (Bonjer, 1997).

Objetivo de la exploración


El objetivo de esta etapa de la operación es:
- constatar que no existan adherencias que impidan la introducción de los trocares operatorios bajo control visual,
- confirmar la operabilidad bajo video-laparoscopía,
- asegurarse la adecuada posición de los trocares en función de la anatomía del paciente,
- descartar otra patología abdominal desapercibida, en particular una neoplasia que pueda comportar un riesgo específico.

Principios generales

Los principios básicos de la colecistectomía son:

1. una adecuada exposición de la región subhepática derecha,
2. la identificación de las estructuras anatómicas,
3. la disección del triángulo de Calot,
4. el control y la sección del conducto cístico y de la arteria homónima,
5. la colecistectomía.