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EVOLUCIÓN DE LA CIRUGÍA MINIINVASIVA
Enrich Mühe realizó en 1985 la primera colecistectomía laparoscópica en Alemania. En 1987, Phillippe Mouret reportó su primera colecistectomía laparoscópica en Lyon, Francia y lo secundó en 1988 el doctor Francois Dubois, en París. Por su parte, en el continente americano, los doctores William Saye y John Barry McKernan en Marietta, Georgia, y Joe Reddick y Douglas Olsen en Nashville, Tenessee, efectuaron las primeras colecistectomías por videolaparoscopía, en 1988. Sin embargo, la difusión masiva de esta técnica se inició en octubre de 1989, cuando se presentaron dos vídeos de esta operación en el área de exposición técnica del Congreso Anual del American College of Surgeons en Atlanta, Georgia, donde miles de cirujanos de todo el mundo pudieron ver el nacimiento de una nueva técnica revolucionaria en cirugía de vesícula 1,2,3,4.
En América Latina, el privilegio de ser los primeros fue de los doctores Leopoldo Gutiérrez en México, y Luis Arturo Ayala y Eduardo Souchón en Venezuela, en junio de 1990. La Asociación Mexicana de Cirugía Laparoscópica fue fundada por los doctores Jorge Cueto, Alejandro Weber y Fernando Serrano, en 1991.
La colecistectomía laparoscópica, en sus inicios, tuvo indicaciones limitadas a casos de patología vesicular sin proceso inflamatorio y vesícula con cálculo único en pacientes delgados, pero conforme se fue adquiriendo experiencia en la técnica y se diseñó instrumental cada vez más apropiado, se logró obtener índices de conversión a cirugía abierta tradicional en 3 a 5%, lo que significa prácticamente que la mayoría de los casos de patología vesicular se pueden resolver por la vía de acceso endoscópico, de tal manera que hoy se puede afirmar sin ninguna duda que la colecistectomía por vía laparoscópica constituye el estándar de oro para la extirpación de la vesícula biliar.
EVOLUCIÓN DE LA COLECISTECTOMÍA.
Rápidamente toman relevancia otras técnicas por la vía del mínimo acceso, como son la plastía inguinal, la cirugía antirreflujo, la esplenectomía, la histerectomía y cirugía ginecológica, la cirugía de colon, la toracoscópica, la plástica, la ortopédica y la pediátrica, entre otras.
Los cambios con la cirugía laparoscópica son evidentes: en sus inicios la incisión quirúrgica se medía en centímetros, ahora en milimetros; la estancia posoperatoria se cuantificaba en días, ahora en horas; la tricotomía era parte del ritual quirúrgico, en la era laparoscópica habitualmente es innecesaria; la infección de la herida quirúrgica es una rareza al igual que las hernias posincisionales; el uso de la sonda nasogástrica como medida de control posoperatorio se requiere esporádicamente; el temor a la incapacidad posoperatoria física y laboral ha desaparecido. Con tantos cambios el respeto a los paradigmas quirúrgicos se ha debilitado5 y el cirujano cada día encuentra una mejor opción de terapéutica quirúrgica. Las modalidades terapéuticas que en este libro se describen representan nuestra muy particular experiencia e interpretación a la resolución de determinadas patologías quirúrgicas.
En la actualidad es difícil imaginar alguna rama del ámbito quirúrgico que no participe de los beneficios de la cirugía endoscópica, y resultan más ciertas que nunca las palabras del doctor Alejandro Weber “Quien piensa que la cirugía endoscópica es la cirugía del futuro, es que está viviendo en el pasado”.
El futuro próximo apunta hacia la robótica y la telepresencia. En esta interfase en que nos encontramos surge la minilaparoscopía. Este atlas de procedimientos quirúrgicos muestra la evolución que fuimos viviendo dentro de la aún joven cirugía endoscópica, y de la misma manera como sucedió con la colecistectomía laparoscópica tradicional, que en su inicio se realizaba sólo en casos seleccionados. Así, se inicia la práctica de la colecistectomía sin huella o de un solo puerto oculto a nivel de la cicatriz umbilical, hasta que, al momento actual, es nuestro procedimiento de primera elección en todo paciente, con un porcentaje de éxito del 80%; y del 20% restante, el 16% es candidato a alguna otra variedad de minilaparoscopía o cirugía laparoscópica tradicional y sólo el 4% se resuelve por cirugía abierta. En la figura 3.1 se muestran diferentes diámetros de instrumentos endoscópicos, y en las figuras 3.2 a 3.4 se ejemplifica la evolución que ha vivido la cirugía de la vesícula biliar desde la colecistectomía abierta tradicional, hasta el importante avance que significó el advenimiento de la colecistectomía laparoscópica y la evolución de esta última hacia las técnicas minilaparoscópicas.
Figura 3.1a Evolucion de los instrumentos laparoscópicos: grapas de 12mm, portaagujas 5mm, portaagujas 3.5mm, pinza de tracción 2mm, pinza de tracción 1.7mm
Figura 3.1b Evolucion de los instrumentos laparoscópicos: Puerto de 11 mm, puerto 5mm, puerto de 2mm, aguja - gancho de 1mm, sutura con aguja recta atraumática de 0.5mm
Con el advenimiento de la cirugía laparoscópica se demuestran las ventajas que esta técnica tiene sobre la cirugía abierta tradicional, ya que las incisiones laparoscópicas de 5 y 12 mm contrastan con la laparotomía tradicional que implica realizar una herida en la pared del abdomen de más de 10 cm (Figura 3.2), de ahí que quienes apoyan a la cirugía abierta como primera elección quirúrgica promueven el resurgimiento de la minilaparotomía en sus diferentes modalidades (convencional, moderna y “micro”) argumentando que la estancia hospitalaria y el dolor posoperatorio es similar al de la cirugía laparoscópica6-10.
Por su parte, la cirugía laparoscópica también muestra un significativo avance en sus técnicas. En nuestra experiencia, tratando de disminuir el calibre de los instrumentos utilizados, fuimos viviendo la evolución siguiente: Sustituimos el puerto subxifoideo de 10-12 mm por un puerto de 5 mm y el uso de agrafes por ligaduras, lo cual permite llevar a cabo el procedimiento de colecistectomía sin problema alguno. El paso siguiente fue eliminar uno de los puertos laterales de 5 mm y llevar a cabo el procedimiento en pacientes con patología vesicular que no requiriesen de muchas maniobras intraabdominales. Con el advenimiento de los miniinstrumentos, iniciamos con instrumentos de 3.5 mm, que funcionan bien en casos seleccionados, como el de pacientes delgados con poco proceso inflamatorio en su vesícula (Figura 3.3).
Nuestra siguiente inquietud fue eliminar los puertos laterales de 5 mm y sustituirlos por riendas de tracción introducidas al abdomen a través de agujas percutáneas que permitían colocar la sutura en fondo de la vesícula y bolsa de Hartman y conservar como puerto de trabajo el subxifoideo de 5 mm. A esta técnica la llamamos “colecistectomía con un puerto visible subxifoideo de 5 mm” ya que el puerto umbilical de 11-12 mm, finalmente, no dejará indicio de que fue utilizado. Esta técnica como se describe en el capítulo correspondiente puede llevarse a cabo en casi todos los casos de patología vesicular. Con la tendencia a disminuir aún más el diámetro de los instrumentos, se cambió el puerto subxifoideo de 5 mm por uno de 3.5 mm, que con la ayuda de las agujas percutáneas y sus respectivas riendas colocadas en fondo de la vesícula y bolsa de Hartman, permitieran la tracción de la vesícula y con la aguja-gancho dan la maniobrabilidad que se requiere durante el procedimiento. No tardamos mucho en imaginar que si el puerto de trabajo subxifoideo lo trasladamos al canal de trabajo de un laparoscopio operatorio situado en la cicatriz umbilical, podríamos eliminar el uso de todos los puertos de asistencia en la colecistectomía laparoscópica, con la ventaja extra de utilizar instrumentos de 5 mm, que son instrumentos fuertes; y a nivel subxifoideo, el puerto de 5 mm o de 3.5 mm lo sustituimos por una “aguja pasahilos” de 1.5 mm, que tiene la doble función de permitir el paso de la sutura para ligar el conducto y arteria císticos; además, sirve como separador y ayuda en la disección del triángulo de Calot. A esta técnica la llamamos “colecistectomía sin huella” o “colecistectomía con un puerto” ya que utiliza un solo puerto a nivel de la cicatriz umbilical que finalmente no dejará rastro de que fue utilizado. En forma alternativa la utilización de instrumentos para colecistectomía de 2 y 1.7 mm (miniinstrumentos) no demostró alguna ventaja sobre la técnica de colecistectomía sin huella (Figura 3.4).
Figuras empezando desde la esquina superior izquierda:
Colecistectomía abierta: 3.2a laparotomía tradicional, 3.2b minilaparotomía "convencional", 3.2c minilaparotomía "moderna", 3.2d minilaparotomía "micro"
Colecistectomía laparoscópica: a) 1p umbilical + 1p de 12mm + 2p de 5mm; b) 1p umbilical + 3p de 5mm; c) 1p umbilical + 3p de 3.5mm
Colecistomía minilaparoscópica: a) 1p umbilical + 1p subxifoideo de 5mm; b) 1p umbilical + 1p subxifoideo de 3.5mm; c) 1p umbilical + 3p de 2mm; d) 1p umbilical.
En las figuras 3.5 y 3.6 se muestra un contraste de la colecistectomía laparoscópica tradicional con la colecistectomía sin huella o de un solo puerto a nivel umbilical en el aspecto externo transoperatorio (Figuras 3.5a y 3.5b), en el aspecto interno transoperatorio (Figuras 3.5c y 3.5d), aspecto posoperatorio inmediato (Figuras 3.6a y 3.6b) y aspecto posoperatorio al mes (Figuras 3.6c y 3.6d).
REFERENCIAS
1. Cervantes J, Félix Patiño J., Historia de la colecistectomía por laparoscopia. Cirugía Laparoscópica y Toracoscópica. McGraw Hill, México, 1997: 49
2. Pérez Castro J., Historia. Manual de cirugía laparoscópica. Interamericana-McGraw Hill, México, 1995.
3. Cueto J, Weber A., Historia de la colecistectomía laparoscópica. Cirugía laparoscópica. Interamericana-Mc Graw Hill, México, 1994.
4. Arregui M, Fitzgibbons R, Katkhouda N, Barry McKernan J, Reich H., Principles of Laparoscopic Surgery., Springer, New York, 1995.
5. Pérez Castro y Vázquez J., “Los retos a vencer en cirugía laparoscópica”. Cirujano General, 1998.Vol. 20 No 2, pp. 126-7
6. Rakos G, Markus B, Szell K., “Cholecystectomy through a mini laparotomy alongside laparoscopic technique”. Acta Chir Hung 1997; 36 (1-4): 286-8
7. Froschle GW, Kiraly Z, Broelsch CE., “Cholecystectomy by mini laparotomy with the Jako retractor system”. Langenbecks Arch Chir 1997; 382 (5): 274-6
8. Supe AN, Bapat BN, Pandya SV, Dalvi AN, Bapat RD., “Laparoscopic versus mini-lap cholecystectomy for gallstone disease”. Indian J Gastroentero,l 1996; 15 (3):94-6
9. McGinn FP, Miles AJ, Uglow M, Ozmen M, Terzy C, Humby M. “Randomized trial of laparocopic cholecystectomy and mini-cholecystectomy”. Br J Surg, 1995; 82(10): 1374-7
10. Seenu V, Misra MC., “Mini-lap cholecystectomy an attractive to conventional cholecystectomy”. Trop Gastroenterol, 1994; 15 (1): 29-31
