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Cirugía sin Huella
I. INTRODUCCIÓN
El libro “Cirugía sin huella” surge de la motivación de comunicar a los cirujanos endoscopistas técnicas cada vez menos invasivas en el terreno de la cirugía endoscópica. No incluye todas las posibilidades de colecistectomía minilaparoscópica, ya que la intención es transmitir algunas ideas y la manera en que nuestro grupo practica la minilaparoscopía, y no el profundizar en los procedimientos que se encuentran bien documentados en diferentes fuentes bibliográficas y que son conocidas por la mayoría de los cirujanos que realizan cirugía endoscópica. Con este propósito, se describe la evolución que fue presentando nuestra técnica quirúrgica (Lámina 1), que tuvo sus inicios en la colecistectomía laparoscópica con puertos tradicionales de 12, 10 y 5 mm, hasta culminar con la realización de la colecistectomía de un solo puerto que queda oculto a nivel de la cicatriz umbilical, procedimiento al que se denominó colecistectomía sin huella.
Durante la lectura de este libro, se encontrarán conceptos reiteradamente mencionados como agujas percutáneas, aguja-pasahilos, aguja-gancho, instrumento doblaagujas, y otros similares, con la idea de que el cirujano interesado en adoptar alguna de las modalidades terapéuticas se vaya familiarizando con la terminología y los pasos a seguir para llevar a cabo el procedimiento. Otro de los objetivos de este libro es que funcione como un manual de procedimientos y guía para quien ya tomó un curso teórico-práctico con alguna de estas técnicas quirúrgicas. Resulta importante señalar, que quien quiera introducirse en el campo de la minilaparoscopía, y más aún, en estas técnicas en particular, debe contar con un sólido entrenamiento y experiencia en cirugía endoscópica.
Es recomendable que los interesados en las técnicas minilaparoscópicas que aquí se describen, inicien con la técnica de un puerto subxifoideo de 5 mm, ya que esta técnica además de no requerir mucho instrumental laparoscópico especial o distinto al que se utiliza en la colecistectomía estándar, permite familiarizarse con el uso de las agujas percutáneas como riendas de tracción, la realización de nudos extracorpóreos y la sustitución de grapas por ligaduras, entre otros, y una vez que se domine este procedimiento, incursionar con más facilidad en la cirugía sin huella.
Asimismo, aunque se describe aquí sólo la realización de la apendicectomía e histerectomía sin huella utilizando un puerto de 12 mm a través de la cicatriz umbilical, es menester señalar que primero se debe estar familiarizado con la técnica de colecistectomía sin huella, y entrenar, utilizando al inicio el puerto de asistencia de 5 mm, siguiendo los pasos quirúrgicos que se describen en la técnica a través del canal operatorio del laparoscopio, transpolándolos a este puerto de asistencia.
No se pretende que todos los cirujanos endoscópicos realicen de rutina estos procedimientos minilaparoscópicos, ya que la cirugía endoscópica convencional cumple con creces sus objetivos al compararla con la cirugía abierta. Las mejoras con la minilaparoscopía, desde el punto de vista funcional y estético, contrastadas con las de la laparoscopía tradicional, no son tan marcadas como cuando ésta última se compara con la cirugía abierta. Sin embargo, todo progreso en la práctica quirúrgica tiende a buscar mayor beneficio para el paciente siempre que no se vea comprometida, en aras de practicar una técnica quirúrgica novedosa, su integridad o seguridad.
A continuación se resume brevemente el contenido de cada uno de los capítulos: En el capítulo EL ETHOS Y LA CIRUGÍA SIN HUELLA, se pone a consideración cómo la evolución de la medicina, y en particular de la cirugía, nos lleva a reflexionar de qué manera los médicos “modernos” enfrentan los cambios que el acontecer histórico nos deja ver y ejercer, además, cómo el desarrollo ha generado expectativas en los principales roles de este escenario, por una parte la persona como paciente y como enfermo, y por otra, la persona como médico y como agente de la cura.
En el capítulo de EVOLUCIÓN DE LA CIRUGÍA MINIINVASIVA se hace un seguimiento evolutivo de la cirugía después de la revolución quirúrgica que significó la llegada de la cirugía laparoscópica y su aceptación universal como el estándar de oro para el tratamiento de la patología vesicular, nos encontramos viviendo una etapa evolutiva que tiende a mejorar la cirugía laparoscópica tradicional, surgiendo la cirugía minilaparoscópica.
En el capítulo DE LA COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA TRADICIONAL A LA COLECISTECTOMÍA ENDOSCÓPICA SIN HUELLA se hace una breve descripción de cómo fue evolucionando, en nuestra experiencia, la colecistectomía laparoscópica tradicional pasando por diferentes técnicas minilaparoscópicas hasta concluir con la colecistectomía endoscópica de un puerto, y cómo, a partir de la colecistectomía sin huella, se derivan otras técnicas mini invasivas realizadas con un solo puerto, como la apendicetomía, la histerectomía y la cistectomía ovárica, entre otras.
En el capítulo COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA TRADICIONAL CON PINZA MULTIUSOS se deja evidencia de cómo la pinza endoscópica multiusos se generó por la necesidad de contar con un instrumento multipropósito que reuniera las funciones de diez o más instrumentos endoscópicos, y que propiciara una importante disminución de costos. Con una pinza endoscópica multiusos y con la ayuda de una pinza de tracción y tijera es posible llevar a cabo una colecistectomía, apendicectomía e histerectomía laparoscópica asistida vaginalmente, por mencionar algunas.
Con el deseo de disminuir el calibre de los instrumentos usados en la cirugía endoscópica tradicional (5, 10 y 12 mm), para mejorar los resultados estéticos y funcionales, surge la producción de miniinstrumentos por las diferentes casas comerciales en versiones que van desde 3.5 mm hasta 1.7 mm. Sin embargo, no existe una clasificación que permita agruparlos adecuadamente. En este capítulo se propone una clasificación que nos permite diferenciar a la MINILAPAROSCOPÍA de acuerdo a los diámetros de los miniinstrumentos y otra clasificación de acuerdo al tipo de cirugía (resectiva o reconstructiva).
La COLECISTECTOMÍA CON UN PUERTO VISIBLE SUBXIFOIDEO DE 5 mm no requiere instrumental diferente del que utiliza la cirugía endoscópica tradicional. Sustituye los dos puertos laterales por la técnica de agujas percutáneas y, el puerto subxifoideo que habitualmente es de 10 a 12 mm, se cambia por un puerto de 5 mm. Usa ligaduras en lugar de agrafes. Esta técnica es la antecesora de la colecistectomía sin huella.
La COLECISTECTOMÍA CON EL PUERTO-INSTRUMENTO DE 3.5 mm, es una técnica que utiliza para su realización un puerto-instrumento de 3.5 mm de diámetro, de ubicación subxifoidea y a través del cual se lleva a cabo la colecistectomía. El puerto-instrumento está diseñado para llevar a cabo todas las funciones necesarias en la colecistectomía, apoyándose para ello en sus accesorios y una tijera y disector de 2 mm. El laparoscopio es de 10 mm y se ubica en cicatriz umbilical.
En el capítulo de COLECISTECTOMÍA MINILAPAROSCÓPICA Y EXPLORACIÓN DE VÍAS BILIARES se hace referencia a una técnica endoscópica de exploración de vías biliares en la cual se utilizan elementos de la técnica de colecistectomía sin huella (riendas de tracción, aguja gancho, aguja pasa hilos, laparoscopio con canal operatorio) y miniinstrumentos de 3.5 mm, logrando con ello disminuir la agresión a la pared abdominal.
Es bien conocido el uso de la laparoscopía con anestesia local en procedimientos diagnósticos y en algunos procedimientos endoscópicos que habitualmente no requieren de muchas maniobras o manipulación intraabdominal, como biopsia hepática o salpingoclasias. No obstante, también en procedimientos quirúrgicos más complejos como la colecistectomía laparoscópica, es posible llevar a cabo este tipo de anestesia en casos seleccionados. En este capítulo, COLECISTECTOMÍA ENDOSCÓPICA CON ANESTESIA LOCAL, ANALGESIA Y SEDACIÓN, se describe la técnica de colecistectomía laparoscópica con anestesia local y sedación.
En EVOLUCIÓN DE LA APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA se hace una breve reseña de los cambios que han modificado la técnica de la apendicectomía laparoscópica, partiendo de la utilización tradicional de cuatro puertos y la manera en como se van sustituyendo los mismos, hasta concluir con la apendicectomía realizada con un sólo puerto umbilical. Se describen sus principales características e indicaciones.
En ADITAMENTOS ÚTILES EN CIRUGÍA MINILAPAROSCÓPICA se hace una descripción de aditamentos particularmente útiles en la cirugía miniendoscópica, indispensables para realizar las técnicas de un solo puerto umbilical (sin huella), que se describen en este manual de procedimientos. También contribuyen a disminuir el trauma abdominal en diferentes técnicas endoscópicas al sustituir instrumentos tradicionales por otros de menor calibre.
En el siguiente capítulo se analiza el NUDO “GEA” PARA CIRUGÍA ENDOSCÓPICA, comparándolo con el nudo de Roeder y el nudo clásico de Cirujano. Se hace una descripción detallada de la manera de realizar dicho nudo y su aplicación como nudo extracorpóreo e intraluminal. Se valoran parámetros tales como material y calibre de sutura, seguridad, fuerza tensil y rapidez de ejecución. Se dan recomendaciones para realizar los nudos intracorpóreos y se mencionan los nudos endoscópicos intraluminales.
En el capítulo LAPAROSCOPIO CON CANAL OPERATORIO Y CIRUGÍA SIN HUELLA se hace un análisis de las características de tres laparoscopios con canal operatorio, mencionando las ventajas y desventajas de cada uno de ellos en la realización de la cirugía sin huella y, se dan las características del laparoscopio ideal.
Las técnicas quirúrgicas miniinvasivas que se revisan en este libro son susceptibles de realizarse con suturas, grapas, coagulación bipolar e incluso bisturí armónico. En este capítulo BISTURÍ ARMÓNICO Y CIRUGÍA MINILAPAROSCÓPICA se señala la aplicabilidad del bisturí armónico en dichas técnicas y la manera de cómo utilizarlo a través del canal de trabajo del laparoscopio.
La COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA CON UN PUERTO (CL1P) es una técnica de colecistectomía minilaparoscópica que no requiere de equipo sofisticado o altamente tecnificado para su realización, y que puede llevarse a cabo en la mayoría de los pacientes con patología vesicular, partiendo del uso de un solo puerto de 12 mm a nivel de la cicatriz umbilical. Utiliza un laparoscopio con canal de trabajo e instrumental de 5 mm en su variedad larga (43 cm de longitud); se apoya en la técnica de agujas percutáneas; sustituye grapas por ligaduras y los resultados cosméticos son sorprendentes.
El PROTOCOLO DE CIRUGÍA DE LA VESÍCULA BILIAR está estructurado con base en algoritmos, el protocolo propone la conducta terapéutica a seguir, de acuerdo con la situación clínica del paciente y los hallazgos obtenidos en la primera visualización laparoscó¬pica de la vesícula biliar a través del puerto ubicado en la cicatriz umbilical del paciente. Tal y como se llevan a cabo en el Hospital Fausto Dávila Solís.
La APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA CON UN PUERTO (AL1P) utiliza aditamentos minilaparoscópicos (aguja enhebradora, aguja gancho, aguja pasahilos) en sustitución de los puertos periféricos utilizados en la técnica tradicional de apendicectomía laparoscópica. El procedimiento se lleva a cabo básicamente desde un puerto oculto ubicado en la cicatriz umbilical utilizando un laparoscopio con canal de trabajo.
En la técnica APENDICECTOMÍA CON UN PUERTO se utiliza la cicatriz umbilical para introducir un laparoscopio con canal operatorio que nos permita, con un instrumento, exteriorizar el apéndice a través de la cicatriz umbilical, y una vez que el apéndice está al alcance del cirujano, llevar a cabo una apendicectomía con suturas como se realiza en cirugía abierta de la manera tradicional. Esta técnica es particularmente útil en niños, en fases tempranas de la apendicitis.
La HISTERECTOMÍA VAGINAL ASISTIDA POR LAPAROSCOPÍA CON UN PUERTO es una técnica de histerectomía asistida por un solo puerto umbilical y que se apoya, para tal propósito, en el uso de nuestros aditamentos minilaparoscópicos de 1 mm de diámetro (aguja pasahilos y aguja gancho), que llevan a cabo una cirugía sin huella y que además constituye una alternativa a las técnicas de histerectomía laparoscópica actuales.
Conforme se avanza en experiencia en la realización de la técnica de un solo puerto oculto a nivel de la cicatriz umbilical, se observa que es factible llevar a cabo otros procedimientos con dicha técnica.
En este capítulo CISTECTOMÍA OVÁRICA LAPAROSCÓPICA CON UN PUERTO (COL1P), se describe la técnica para realizar la extirpación de quistes ováricos con la técnica sin huella, como parte del armamentario de la cirugía minilaparoscópica, particularmente útil en algunas mujeres jóvenes que la única cicatriz que aceptan en la pared abdominal, es la umbilical.
En el capítulo de PROCEDIMIENTOS GINECOLÓGICOS CON UN PUERTO se hace evidente que existen otras técnicas, como la salpingectomía, que se pueden realizar con un puerto umbilical, por ejemplo, en casos seleccionados de embarazo ectópico no roto. Se muestra la técnica de electropunción de ovarios poliquísticos. Se describe brevemente la técnica que permite llevar a cabo una suspensión uterina a la pared abdominal con un puerto umbilical asistido con aditamentos minilaparoscópicos.
GASTROSTOMÍA LAPAROSCÓPICA CON UN PUERTO DE ASISTENCIA. La gastrostomía percutánea endoscópica es el procedimiento de elección cuando se cuenta con el equipo de endoscopía flexible y el entrenamiento adecuado para llevarla a cabo, sin embargo, muchos cirujanos están más familiarizados con el manejo de instrumentos laparoscópicos. De ahí que se muestra esta técnica como una alternativa viable a los procedimientos de gastrostomía con cirugía abierta y a la gastrostomía endoscópica percutánea.
La técnica PLASTÍA INGUINAL CON UN PUERTO representa una combinación de las dos técnicas clásicas de la plastía inguinal laparoscópica (TAPP/TEP), toma lo mejor de ambas técnicas y permite llevar a cabo el procedimiento con la técnica de un solo puerto umbilical.
Finalmente, todas las técnicas que comprende este libro, representan la experiencia de nuestro grupo quirúrgico, llevada a cabo en el Hospital Fausto Dávila Solís y actualmente en el Hospital Regional Poza Rica, SSA-SESVER. Algunas de las técnicas aquí descritas son de mayor utilidad que otras, y aunque estamos concientes que probablemente muchos cirujanos no las adoptarán del todo o de manera inmediata, estamos confiados que encontrarán conceptos y claves que esperamos enriquezcan su arsenal quirúrgico.
