El objetivo de este tiempo operatorio consiste en la individualización de los elementos biliares y vasculares que conforman el triángulo de Calot. Este tiempo operatorio se realiza con 2 pinzas de 5 mm introducidas vía trocar C y D, una tijera o un gancho de 5 mm conectado(s) al bisturí eléctrico introducido vía trocar B y una óptica de 10 mm introducida vía trocar A.
Disección anatómica
La disección del triángulo de Calot tiene como objetivo la identificación fehaciente del conducto cístico y de la arteria cística. La disección comienza en contacto con la vesícula, en la unión del bacinete y el canal cístico. Las láminas peritoneales posteriores y anteriores se seccionan sucesivamente. La esqueletización de los elementos del pedículo cístico ahora puede comenzar, pudiendo ser laboriosa en caso de inflamación del ganglio de Mascagni.
Disección del conducto cístico
El conducto cístico se diseca de entrada, acercándose paso a paso desde el bacinete o infundíbulo vesicular. El peritoneo peri-vesicular se incide. Se identifica el conducto cístico y se lo diseca entre 5 y 10 mm desde el bacinete hacia el colédoco a fin de permitir la colocación de los clips con márgenes de seguridad. Debe tenerse cuidado en no continuar la disección hacia la izquierda más allá de lo necesario, ya que se corre el riesgo de lesionar el colédoco.
Disección de la arteria cística
La arteria cística se encuentra por arriba del conducto cístico. Una disección extensa hacia la izquierda puede conducirnos a disecar la rama derecha de la arteria hepática. La arteria cística puede disecarse de entrada o bien luego de seccionar el canal cístico. Debe liberarse del contacto con la vesícula. En algunos casos puede ser doble.
Discriminación del conducto cístico y de la Via biliar principal
Si se ejerce una tracción exagerada, la parte media del colédoco puede angularse y ser llevada hacia la derecha. Este desplazamiento puede provocar:
- una confusión con el conducto cístico y por consecuencia la aplicación de clips sobre el colédoco,
- un efecto de “tienda de campaña” y la colocación de clips sobre la cara lateral del colédoco.
